NTZ Redactioneel september 2016

Dit themanummer gaat over het organiseren van zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en dan gericht op het anders of nieuw organiseren van zorg. Organisatievraagstukken komen maar zelden aan bod in NTZ. Voor onderzoekers is de organisatie veelal een gegeven en wordt hooguit in een conclusie gesteld dat er commitment van het management nodig is om een onderzochte methodiek een vaste plek te geven in de organisatie. De organisatie wordt dan apart, en op afstand, gezien van cliënten, verwanten en begeleiders; de groepen waar onderzoekers zich meestal op richten. 
Steeds meer organisaties zoeken naar een manier om directer te kunnen reageren op de behoeften en verwachtingen van cliënten. Vanuit de AWBZ konden vragen van cliënten eenvoudig en zonder veel risico’s binnen de eigen organisatie beantwoord worden. Financieel waren die vragen van cliënten keurig afgedekt en het afleggen van verantwoording over de geboden zorg lag extern, met name bij het zorgkantoor en de IGZ.

In dit themanummer geven de auteurs aan dat een organisatie gebaseerd op traditionele taakverdelingen en gescheiden verantwoordelijkheden, het werken in aparte sectoren en de huidige financieringsstructuren, echte vernieuwing van de zorg in de weg staan. Beter organiseren door het aanpassen van structuren of het ‘fine tunen’ van systemen geeft geen betere resultaten. Sterker nog, er is het gevaar dat het management zich verder vervreemdt van de cliënten, verwanten, begeleiders en behandelaars. We zien dat organisaties te maken hebben met cliënten die meer regie willen over hun eigen leven en een positie in de samenleving willen innemen; met medewerkers die dichtbij en samen met de cliënten een antwoord willen geven op de vragen van cliënten; en met veranderingen in wetgeving en financiering. Daarmee krijgt de organisatie te maken met andere partners of opdrachtgevers. De opgave voor zorgorganisaties is nu om deze drie ontwikkelingen in samenhang te adresseren.

In alle artikelen in dit themanummer zien we een herwaardering van de medewerker en het team. De aanname in deze artikelen is dat cliënten, verwanten en begeleiders met elkaar goed in staat zijn om vragen te formuleren, problemen te signaleren en zelf aan oplossingen te werken. Voor de wat grotere organisaties komt daarbij dat oplossingen en nieuwe vormen van zorg veelal in de lokale context ontstaan waarbij ook andere, soms externe partijen betrokken zijn. Lokale oplossingen laten zich slecht sturen vanuit een centrale organisatie. We zien dat lokale oplossingen verder reiken dan de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Niet alleen wordt samenwerking gezocht met andere (zorg)organisaties (bijvoorbeeld: RIBW; ouderenzorg; sociale werkplaatsen) maar ook met welzijnsorganisaties en burgerinitiatieven. Daar ontstaan soms sociale ondernemingen uit die niet aangestuurd worden door een zorgorganisatie en waar medewerkers betrokken zijn vanuit hun expertise, ‘zonder last of ruggespraak’ met de zorgorganisatie waarmee ze daarnaast eventueel verbonden zijn.
Veel zorgorganisaties gaan over tot vormen van zelforganisatie en zelfsturing. Dat gaat gepaard met het schrappen van één of meerdere managementlagen. De middenmanagers verdwijnen en teams worden voortaan ondersteund door coaches. Het hogere management blijft veelal buiten schot. Zelforganisatie of zelfsturing wordt snel gezien als een eenvoudige manier om kosten te besparen. Dat lijkt een slechte, en in ieder geval onvoldoende, reden om over te gaan naar zelforganisatie. Met het vervallen van het middenmanagement vervalt niet alleen de aansturing van de teams maar ook de beheers- en verantwoordingsmechanismen. Het bestellen van goederen, het aannemen van medewerkers, verzuimbegeleiding, functioneringsgesprekken, contacten met andere teams en ondersteunende diensten verliepen via een teamleider of manager en die taken moeten opnieuw ingeregeld worden. Dat kan leiden tot veel onrust en verwarring bij de teams, de ondersteunende diensten maar ook bij cliënten en verwanten. Organisaties die overgaan naar zelforganisatie krijgen vaak te maken met een hoog ziekteverzuim onder medewerkers en financiële overschrijdingen.

Het “nieuw organiseren” van zorg begint bij de vragen van de cliënt. Of zoals de cliëntenraden in mijn organisatie formuleerden: “Ik zou zoveel mogelijk dingen willen doen waar ik blij van word. Ik heb het recht om te bepalen hoe ik mijn leven wil inrichten …”. Cliënten willen zelf regie kunnen voeren over hun eigen leven, met alle rechten en plichten die daarbij horen. Ze zijn daarbij afhankelijk van anderen, van hun verwanten, van begeleiders maar ook van een organisatie die niet zozeer de individuele maar vooral de collectieve vragen moet adresseren en daar structuren en systemen voor inricht. Vragen van cliënten maar ook van partners in de samenleving zoals bijv. de gemeenten passen niet altijd in het collectieve en kunnen bovendien snel veranderen. Dat maakt het nodig dat cliënten en begeleiders in kleine, lokale, verbanden samenwerken en met elkaar op zoek gaan naar oplossingen en nieuwe mogelijkheden. Voor medewerkers betekent dat dat zij vragen van cliënten als een geheel zien en op zoek gaan naar antwoorden. Dat vereist regelruimte voor en regelvermogen van de medewerkers. Maar ook dat zij weten vanuit welke visie, missie, doelen en strategie de organisatie werkt en hoe zij zich daartoe verhouden. Kaders worden niet zozeer gegeven door structuur en de systemen maar veel meer vanuit de gezamenlijke opdracht, de bedoeling.
Organisaties kunnen dat faciliteren door ruimte te geven aan cliënten, verwanten en medewerkers en vooral ook door vertrouwen te geven. En door lef te tonen. Als cliënten en medewerkers de ruimte krijgen om samen een bepaalde ontwikkeling door te maken dan vereist dat moed van de organisatie. Die ontwikkeling is dan niet altijd stuurbaar en meetbaar en er komen andere partners aan boord die vanuit heel andere referentiekaders opereren.

Organisaties die ruimte geven aan zelforganisatie en zelfsturing kiezen voor diversiteit in hun organisatie. Het ontwikkeltempo zal per team verschillen maar ook de doelen en de samenwerkingsverbanden. De vraag is hoever organisaties durven en kunnen gaan in het toelaten van verschillen. Organisaties hebben ook te maken met eisen van buitenaf die juist op het collectieve, het eenduidige gericht zijn. In het beste geval wordt daarin een maatschappelijke verwachting t.a.v. de kwaliteit en veiligheid van zorg en de besteding van de middelen zichtbaar. Dat leidt tot uiteenlopende vragen en opdrachten. Het kan gaan om interventies om overgewicht tegen te gaan, een betere mondzorg maar ook om het energiezuinig maken van woningen. Dat zijn belangrijke maar geïsoleerde onderwerpen in het geheel van zorgverlening en leiden in de praktijk tot extra registraties en interventies gestuurd door het management. En dat terwijl cliënten, verwanten en begeleiders in het ‘nieuwe organiseren’ nou juist samen bepalen wat het probleem is, wie wat kan bijdragen aan de oplossing en wanneer het klaar is en daarmee samen verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van zorg. We zien initiatieven die kwaliteit van zorg benaderen als relaties met elkaar en waarde die je daaraan toevoegt. Dat vraagt om ruimte voor kwalitatieve en narratieve benaderingen en daarmee om een andere manier van monitoring dan algemeen geldende lijstjes die dan vergeleken kunnen worden met andere teams of over de organisaties heen.

Structuren en systemen staan een werkelijke vernieuwing van de zorg in de weg omdat zij niet in staat zijn om individuele en lokale ontwikkelingen die cliënten, verwanten en medewerkers vanuit hun persoonlijke verantwoordelijkheid en door het delen van kennis en bronnen doormaken te accommoderen in het collectieve. Daarmee lijken de structuren en de systemen (de systeemwereld) de zwarte piet te krijgen. Echter, de systeemwereld is ook maar een vertaling van maatschappelijke opvattingen en kaders en is daarmee op zichzelf niet zozeer het probleem, maar het primaat dat wij er, omwille van de vergelijkbaarheid, aan toekennen. Waar het om gaat is dat het accent weer komt te liggen bij waarde die we toevoegen aan het leven van de cliënt en niet bij de systeemwereld. We moeten daarom niet primair toewerken naar veranderingen in de systeemwereld in de hoop dat dan de kwaliteit van leven van de cliënten wel zal verbeteren, maar juist primair werken aan het verbeteren van die kwaliteit van leven en daaruit leren hoe de systeemwereld daartoe moet worden aangepast. Bovendien is het zo dat als bij een organisatieverandering ingezet wordt op mensen en cultuur (of: houding en gedrag) maar structuur en systemen niet veranderen, die organisatieverandering niet zal kunnen slagen. Dat geldt evenzeer als alleen de structuur verandert.
Ruimte geven aan de medewerkers betekent ook dat we de ‘heelheid’ van de taak benadrukken. Medewerkers (team) en cliënten werken samen de taak af. Als er andere teams nodig zijn (collega teams, faciliterende teams) dan blijft de verantwoordelijkheid voor de oplossing, de ontwikkeling bij het eigen team. Voor de medewerkers wordt ingezet op taakverrijking en autonomie. Dat betekent ook dat medewerkers (en cliënten) mogen leren. En aan mogen geven waar de organisatie zou moeten veranderen om hen beter te ondersteunen. Meer dan het aanleren van nieuwe competenties gaat het om ruimte geven aan de kwaliteiten die medewerkers al bezitten.

Zelforganisatie en zelfsturing worden in dit themanummer in verschillende betekenissen gebruikt. Bij zelforganisatie gaat het om het zelf organiseren van alle dagelijkse processen die nodig zijn om het leven van alledag te organiseren. Die processen zijn vaak redelijk strak ingekaderd door de organisatie. Het doel en de middelen liggen vast. Bij zelfsturing is er meer ruimte voor het team om zelf een visie, missie, doelen en strategie te formuleren (wel gebaseerd op die van de organisatie) en op basis daarvan de zorg vorm te geven. Het gaat dus een stap verder en leidt tot meer diversiteit binnen de organisatie.
Zelfsturing ontstaat niet vanzelf als je het management weg haalt. Zelfsturing is, net als intern ondernemerschap, ook nooit het doel. En ook geen panacee voor oplopende kosten in de zorg. Zelfsturing is een middel. Waar het om gaat is dat degenen die het dichtst bij de cliënt staan de mogelijkheid krijgen om met de cliënt en de mensen die belangrijk voor hem zijn de dingen te doen die belangrijk zijn voor de cliënt.
In een masterclass over zelforganisatie vertelde ik uitgebreid over de keuze van mijn organisatie om verder te gaan zonder de 86 middenmanagers en over te gaan naar zelforganiserende teams die dan begeleid zouden worden door 24 coaches. Na de nodige vragen gesteld te hebben over de beheersbaarheid van de organisatie en de kwaliteitsbewaking verzuchtte een bestuurder van een groot ziekenhuis, dat hij het proces naar zelforganisatie als onverantwoord maar onvermijdelijk beoordeelde.

In de bijdragen van de auteurs aan dit nummer komt het onvermijdelijke van het ‘nieuwe organiseren’ in ruime mate aan bod. Om werkelijk in te kunnen springen op veranderende vragen van klanten en van nieuwe partners zijn teams nodig die direct en in de lokale context kunnen ingaan op die vragen. Intern ondernemerschap is een kwaliteit die we aan teams toekennen om met cliënten, verwanten en partners in de wijk nieuwe ontwikkelingen in te zetten. En als het al onverantwoord is, dan is het dat vooral in de zin dat we vertrouwen op systemen om de werkelijkheid te kennen. Beheersingsmechanismen maken plaats voor vertrouwen en transparantie. Vertrouwen dat medewerkers handelen naar de bedoeling. Dat vraagt om lef van organisaties. En om een andere manier van monitoren van alle ontwikkelingen. Niet alleen omdat ook de organisatie een eigen belang heeft en zijn eigen visie, missie en doelen zal willen bewaken maar ook omdat teams van elkaar kunnen leren. 

Bouman en Finkenflügel behandelen theoretische en praktische aspecten van het opzetten van zelfsturende teams. Vertrekkend bij de socio-techniek worden vervolgens de principes van (werkzaamheid van) zelfsturende teams behandeld. Het artikel is van belang voor bestuurders en iedereen die te maken heeft met organisatieveranderingen waarbij oplossingen worden gezocht om directer op ondersteuningsbehoeften van cliënten te reageren dan mogelijk is in de traditionele management ‘aangestuurde’ organisatie.

Wilken en Knevel doen verslag van zeven proeftuinteams waarin gewerkt werd aan inclusie. Zij geven aan dat de medewerkers, de professionals, andere waarden ontwikkelen. Zij ontlenen hun waarde meer aan de cliënt en minder aan de doelen van de organisatie. De auteurs benadrukken lef en ondernemingszin (intrapreneurschap). Van belang is dat medewerkers probeerruimte krijgen en dat er een discretionaire ruimte wordt gecreëerd voor hen. Dat is nodig om flexibel in te kunnen spelen op wensen en ondersteuningsvragen van cliënten. Oplossingen voor vragen voor cliënten worden niet meer binnen de muren gevonden maar vooral door naar buiten te treden en de oplossingen te zoeken in de eigen wijk en bestaande, algemene, infrastructuur. Zij benadrukken daarnaast de eigen rol van de cliënt bij inclusie.

Roelofsen e.a. verrichtten etnografisch onderzoek bij vijf organisaties voor mensen met een verstandelijke beperking. Zij bestudeerden de relatie, het concrete gedrag tussen begeleiders en cliënten en concluderen dat nieuwe kwaliteiten van medewerkers nodig zijn om de huidige visie op ondersteuning om te zetten in concreet gedrag. Die nieuwe kwaliteiten worden dan vaak vertaald als een opleidingsvraag en niet zozeer als het opruimen van belemmeringen waardoor medewerkers uitgenodigd worden om nieuw gedrag te laten zien. Zij komen tot zes balansen en benadrukken dat het telkens gaat om het vinden van een nieuw evenwicht. In de observaties zagen zij bijvoorbeeld dat onveilige en escalerende situaties leiden tot het verkleinen van de leefwereld van de cliënt. Op de balans ‘veiligheid bieden’ en ‘loslaten’ gaat het niet om een keuze tussen die twee polen maar om het telkens weer zoeken naar een nieuw evenwicht tussen veiligheid bieden en loslaten.

Oud-bestuurder de Kroon is uitgesproken in zijn opvatting dat oude structuren nieuwe werkwijzen blokkeren. Een reorganisatie met alleen een structuurwijziging zal dit niet oplossen. Hij verzet zich tegen klant-leverancier verhoudingen, zowel als het gaat om cliënt en begeleider als wanneer het gaat om medewerkers of teams die elkaar nodig hebben. Het gaat om samen iets ondernemen en daar heeft ook de cliënt een eigen rol in. De Kroon benadrukt het persoonlijk eigenaarschap en het ruimte geven. Bij ‘nieuw organiseren’ ligt de uitkomst niet vast en duurt de reis net zo lang als de relatie met de cliënt blijft bestaan. Niet alleen de heelheid van de taak wordt door hem benadrukt maar ook de heelheid van de medewerkers. Medewerkers stappen in met al hun kwaliteiten, persoonlijkheid en emoties. De Kroon schetst een consequent beeld van de organisatieverandering die nodig is om deze ontwikkeling te ondersteunen. Als we werkelijk een organisatie willen inrichten die gebaseerd is op de vraag van de cliënten en de kwaliteiten van medewerkers, dan zou je veel meer moeten toewerken naar platte sociale systemen. Hij schetst de ontwikkeling van een Bestuursraad waarin cliënten/verwanten en medewerkers samen verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van het strategisch beleid en de realisatie daarvan.

In de bijdrage van Van Dalen wordt geschetst hoe de komst van de Wmo aanvankelijk werd gezien als een bedreiging voor de variëteit aan dagbesteding die er was. Het vermengen van doelgroepen werd in een krant als een bedreiging gezien. De auteur geeft een mooi voorbeeld hoe zorgorganisaties met elkaar en met andere organisaties en wijkinitiatieven zijn gaan samenwerken in een sociale onderneming. Zij benadrukt dat we geen nieuwe infrastructuur moeten creëren maar de bestaande moeten gebruiken. De taak van zorgorganisaties is om kennis toe te voegen en vitale ruimte te bieden. Opvallend is wel dat de auteur aangeeft dat er een andere organisatie is gevormd omdat de bestaande organisatie deze ontwikkeling meer zou remmen dan faciliteren.

Steen en Alblas betogen dat het vanzelfsprekend lijkt te zijn om de cliënt centraal te stellen. En dat we willen werken vanuit de zorgvraag van de cliënt. De goede wil ontbreekt niet maar zij zien dat de huidige zorgorganisaties aan de grens van hun mogelijkheden zitten om echt vanuit de cliënt te werken. Zorgorganisaties zijn gebaseerd op segregatie terwijl de vraag van cliënten nu juist is om een plaats in te nemen in de samenleving. En dat is ook wat de Wmo en de participatie beogen. Zij geven aan dat de overgang naar de Wmo als een hefboom gebruikt kan worden voor een echte omslag.

Te Lindert verkent de rol en positie van de zorgvrager bij de inrichting van het zorgproces. Zorgorganisaties kennen een cliëntenraad maar die wordt vaak geheel of deels gevormd door vertegenwoordigers van cliënten en de bevoegdheid is beperkt tot een adviserende en controlerende bevoegdheid. Hij analyseert het begrip ‘goede zorg’ en ‘goede ondersteuning’ en verbindt het vervolgens aan ‘thuiskomen’. De zorgverlener verbindt zich aan de vraag naar meer zelfredzaamheid van de zorgvrager. Om dat te kunnen zullen we aan zorgverleners de ‘vrijheid in verantwoordelijkheid’ moeten geven om vaardigheden, waarden en een eigen identiteit te ontwikkelen. De zorgverlener handelt in het belang van de ander.

Op uitnodiging van de Redactie van NTZ proberen de auteurs in dit themanummer met casusverslagen, essays en beschouwingen het onderwerp ‘organisatie van zorg voor mensen met een verstandelijke beperking’ toegankelijk te maken voor kritische en wetenschappelijke bezinning. Deze bezinning krijgt een vervolg op de eerste Kennismiddag van NTZ op 10 november 2016 die gehouden zal worden te Gouda. Lezers krijgen daar de gelegenheid om met auteurs van artikelen in dit nummer en met andere deskundigen verder te kijken en in debat te gaan.
Nadere informatie daarover is te lezen op www.ntzkennisdagen.nl

Tot slot vindt u in dit nummer ook nog de gebruikelijke rubrieken.