Op dát moment heb ik jou nodig!
Toekomstbestendig organiseren van ondersteuning vanuit een ecologisch perspectief
Dr. Vanessa Olivier Pijpers: projectmanager Programma Complexe Zorg Ipse de Bruggen
Dr. Wil Buntinx: GZ-psycholoog (np) met uitgebreide ervaring in zowel de zorgpraktijk als onderzoek en jarenlang hoofdredacteur van NTZ
De huidige maatschappelijke druk op de verstandelijk-gehandicaptenzorg vraagt om herijking door zorgorganisaties om passende ondersteuning te kunnen blijven bieden. Om de zorg toekomstbestendig te maken zijn aanpassingen nodig in de manier waarop de zorg is georganiseerd. Dit is mogelijk door gerichter te interveniëren in de ecologische systemen met aandacht voor vastlopende organisatiedynamieken en de impact op cliënt-begeleider contacten (Helm, van der, 2019; Olivier-Pijpers, 2020; Olivier-Pijpers & Landman, 2020; Scholte, et al,, 2023).
Het draait in de kern binnen de verstandelijk-gehandicaptenzorg om dé unieke band tussen een cliënt (ontosysteem) en een begeleider, waarbinnen ondersteuning wordt geboden vanuit de eigen-wijsheid, talenten en voorgeschiedenis van cliënt en begeleider; ondersteuning vanuit medemenselijkheid (microsysteem) (Bos, et al., 2021; Olivier-Pijpers, 2020). Deze ondersteuning krijgt vorm door de samenwerking tussen begeleiders en met andere disciplines vanuit een methodiek. Het mesosysteem wordt ook wel aangeduid als het leefklimaat van cliënten en het werkklimaat van begeleiders (Helm, van der, 2019). De leef- en werkklimaten van de verschillende locaties van een zorgorganisatie met de servicegerichte diensten en het bestuur vormen het organisatieklimaat (exosysteem) (Olivier-Pijpers, 2020). In de huidige tijd staat ondersteuning bieden onder druk door verschillende ontwikkelingen in de samenleving (macrosysteem), bijvoorbeeld de steeds krapper wordende arbeidsmarkt, hiaten in de vooropleidingen van begeleiders, onvoldoende passende financiering voor een aantal zorgprofielen, én de verhardende samenleving ten opzichte van kwetsbare mensen (zie HHM, 2021; zie VGN, 2023). Op alle systemen zijn er veranderingen (chronosysteem) nodig om antwoord te geven op de huidige maatschappelijke context.
Interveniëren in het werk- en organisatieklimaat
Er is prioritering nodig in het werk- en organisatieklimaat om ondersteuning vanuit medemenselijkheid te blijven bieden. In het werkklimaat betekent dat sturing en stimulering van medewerkers door collega’s, managers en gedragskundigen om het gevoel van veiligheid en het veilig zijn als medewerker te gewaarworden (Knotter, 2019; Olivier-Pijpers, 2020). Pas dan is er ruimte om te exploreren als begeleider binnen de begeleidingsafspraken, waarmee het leefklimaat zich ontwikkelt. Ook inspelen op het risico dat er een uit balans rakende machtsverhouding en bondjes in verschillende samenwerkingen ontstaan, is nodig; een focus op vroegtijdig signaleren in plaats van reactief handelen (Olivier-Pijpers, 2020; Olivier-Pijpers & Landman, 2020). Regelmatig wordt een werkklimaat uit balans zichtbaar in een meer negatieve groepsdynamiek in het leefklimaat. Het doel van het werkklimaat is positieve werkrelaties, waarin (in)formele leiders staan en gaan voor het werk met hun collega’s en waarin een ieder zich als individu en als teamlid kan ontwikkelen, en daarmee de organisatie zich ontwikkelt (Deveau, et al., 2023; Olivier-Pijpers, 2020).
In het organisatieklimaat is ten eerste leiderschap van (hoger) management en bestuur essentieel, waarin centraal staan: authentiek handelen, sensitiviteit ten aanzien van cliënten én collega’s in de verschillende ecologische systemen en richting geven vanuit een eenduidige visie op organiseren van ondersteuning (Thompson Brady et al., 2009; Olivier-Pijpers, 2020). Ten tweede, een inhoudelijke (organisatie)visie, van waaruit methodisch werken, monitoren van prestaties met behulp van ICT, en positieve normen en waarden in het dagelijkse handelen van alle betrokkenen zichtbaar worden. Investeringen in een stimulerende fysieke omgeving, innovatieve manieren van werken (bijvoorbeeld spanning reguleren, slaap bevorderen) en medewerkers vanuit een consistent personeelsbeleid, gerelateerd aan het ontwikkelen van de potentie en competenties van die medewerkers, binnen het financiële budget zijn randvoorwaardelijk voor toekomstbestendig organiseren van ondersteuning (Olivier-Pijpers, 2020; Roos, et al., 2024; Scholtes, et al., 2023; Weegen, et al., 2023).
Het is noodzakelijk om gericht te interveniëren op bovenstaande ecologische elementen, waarbij continu aandacht is voor de onderlinge afhankelijkheid van de verschillende elementen. Daarnaast dient de interventie continu getoetst te worden op welke wijze deze impact heeft op cliënt-begeleider contacten (Olivier-Pijpers, 2020; Scholtes, et al., 2023).
Organisatiedynamieken tijdens veranderprocessen
In de huidige maatschappelijke context is veranderen essentieel om kwalitatief goede ondersteuning te bieden met minder zorgmedewerkers in een verhardende maatschappij. Dit kan leiden tot vastlopen in plaats van bewegen in de organisatiedynamieken (Olivier-Pijpers & Landman, 2020; zie figuur 1).
_w880.png "Figuur 1")
Tijdens veranderprocessen spelen de zeven organisatiedynamieken (attributie, waarheid, schuld, invloed, erkenning, vorming, afhankelijkheid) altijd een rol, wat vraagt om cyclisch het gesprek aangaan met de verschillende betrokkenen – zowel binnen de zorgorganisatie als met stakeholders – over de organisatiedynamieken en hoe er wordt samengewerkt. Hierdoor worden verbeterperspectieven opgevolgd en gaat er minimale energie verloren aan onrust in de emotionele onderstroom in de verschillende ecologische systemen (Olivier-Pijpers & Landman, 2020; Scholtes, et al., 2023).
Ondersteuning vanuit medemenselijkheid
Mensen met een verstandelijke beperking hebben meestal ondersteuning van zorgmedewerkers op één of meerdere levensgebieden, zogeheten overgenomen zorg (AAIDD, 2021; Olivier-Pijpers & Landman, 2020). Ondersteuning ontvangen leidt tot een kwetsbare situatie en in situaties van moeilijk verstaanbaar gedrag is de afhankelijkheid van zorgmedewerkers nog groter. Er is een inherente onzekerheid bij het bieden van ondersteuning (Bos, et al., 2021; Olivier-Pijpers & Landman, 2020). Eerder is op basis van onderzoek al getoond dat verbeteringen in het organiseren van die ondersteuning vraagt om inzetten op kennismanagement (Kersten, 2024) en andere manieren van samenwerken met naasten, vrijwilligers en buren (Schrijft et al., 2024). Ook de grotere aandacht voor het belang van context bij evidence-based werken (Kremer, et al., 2017), data-gedreven zorg (zie KPMG, 2023), fysieke omgeving (Roos, et al., 2024) en innovatieve zorgtechnologieën (onder andere Academische werkplaats ZoTeG) zijn veel belovend.
Aanvullend onderzoek is echter nodig naar hoe betrokkenen rondom cliënten onder negatieve druk van maatschappelijke ontwikkelingen geen onnodige stress toevoegen in de ecologische systemen, maar juist ruimte maken voor reflectie en voor medemenselijkheid. Hiermee krijgen we beter zicht op hoe de sector blijft bouwen aan goede ondersteuning. Tevens is onderzoek nodig naar de samenwerking tussen verschillende organisaties in de langdurige zorg en/of stakeholders (zoals IGJ, VWS, VGN, beroepsverenigingen, onderwijsinstellingen) om tijdig negatieve samenwerkingspatronen te verminderen en positieve te stimuleren, zodat de dagelijkse cliënt-begeleidercontacten zich ontwikkelen en daarin regionale/landelijke expertises worden benut.
Conclusie
Toekomstbestendig organiseren van ondersteuning betekent als organisatie bewust sturen op de onderling samenhangende leef-, werk- en organisatieklimaten in een veranderende maatschappelijke context met aandacht voor organisatiedynamieken. Aanvullend onderzoek is nodig naar het verminderen van onnodige stress in die klimaten, en negatieve samenwerkingspatroonvorming tussen zorgorganisaties en/of stakeholders om hiermee tijdig te erkennen dat de focus niet meer ligt op de bedoeling: ondersteuning bieden vanuit medemenselijkheid aan iemand met een verstandelijke beperking.
Reactie op ‘Op dát moment heb ik jou nodig’ van dr. Vanessa Olivier-Pijpers
Zoals ik verwachtte hanteer je in jouw bijdrage het sociaal-ecologisch model. Je doet dat op een algemeen niveau, in de volle breedte van micro- tot macro en niet toegespitst op een bepaalde doelgroep of type voorziening.
Het ecologisch model is een denkmodel dat nuttig is om problematiek inzichtelijk te maken, onderzoeksvragen te formuleren en communicatie te structureren. En dat is een voordeel als het gaat om toekomstbestendig organiseren van zorg en ondersteuning.
Je noemt enkele verontrustende ontwikkelingen in de samenleving die de zorg onder druk zetten: arbeidsmarkt, opleiding begeleiders, financiering en een verhardende samenleving ten opzicht van kwetsbare mensen (solidariteit onder druk). Dit zijn ontwikkelingen op niveau van het ecologisch macrosysteem. Zoals Bronfenbrenner al beschreef hebben macro-ontwikkelingen een grotere impact op het micro-systeem van iemands persoonlijke zorgrelaties - en dus op de kwaliteit van de zorg - dan omgekeerd mogelijk is. Alle reden dus om daar de aandacht op te richten.
In het tussengebied bevindt zich de zorgorganisatie. Wat hier gebeurt en buiten directe beïnvloeding door het microsysteem valt, heet bij Bronfenbrenner het exosysteem.
De zorgorganisatie moet uiteindelijk microsystemen faciliteren door, gebruik makend van de mogelijkheden vanuit de macro- en meso-omgeving, positieve en samenhangende leef-, werk-, en organisatieklimaten te bevorderen waarin de ‘cliënt’ kan ontwikkelen en tot bloei kan komen. Dat is ‘beleid’ maken op niveau van de organisatie.
‘Toekomstbestendig organiseren’ in ecologisch perspectief is dus een opgave op verschillende niveaus. Ik noem er hier twee.
Ten eerste op macroniveau. Om de druk vanuit het macroniveau te weerstaan en condities voor de organisatie van zorg te verbeteren is alleen gezamenlijke en sectorbrede actie effectief. Op niveau van VGN, belangenorganisaties, zorgverzekeraars, GGZ… moeten daartoe krachten gebundeld worden.
Naast een voor de korte termijn defensief beleid (‘laat het niet nog erger worden’), is ook een langetermijnvisie nodig op de vraag ‘welke samenleving willen wij?’ Het antwoord wordt niet bepaald door zorgorganisaties alleen, maar is wel fundamenteel voor hun rol. Dat dit niet alleen een filosofisch probleem is blijkt uit de oververtegenwoordiging van mensen met verstandelijke beperkingen in gevangenissen, in de jeugdhulp, in de GGZ, in de verslavingszorg, in de schuldhulpverlening…
Onderzoek betekent hier ‘zelfonderzoek’ van een samenleving. Niet alleen een wetenschappelijk maar vooral een moreel en politiek vraagstuk. En niet alleen een Nederlandse aangelegenheid. Het VN Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap biedt een richtinggevend kader voor deze discussie. Het nader onderzoeken van wat dit verdrag betekent voor de organisatie van zorg en ondersteuning (macro én voor zorgorganisaties) is dus ook een internationale en voor ons dus ook een Europese uitdaging.
Ten tweede op niveau van zorgorganisaties. Dat de manier waarop zorg en ondersteuning georganiseerd worden impact heeft op de effectiviteit van zorg en uiteindelijk op de levenskwaliteit van mensen met verstandelijke beperkingen, heb jij in jouw promotieonderzoek voldoende aangetoond. De wijze waarop de structuur en het functioneren van een zorgorganisatie worden vormgegeven, is van groot belang en bevindt zich op een niveau dat men kan beïnvloeden.
Vaak stroomt macro-bepaalde stuurinformatie via functies zoals HRM, Financieel Beheer, ICT, Facilitair Beheer… top-down en parallel (organisatiesilo’s waarin verschillende afdelingen of functionele eenheden geïsoleerd opereren met beperkte onderlinge communicatie en samenwerking) richting begeleiders en front-medewerkers (die er dan maar het beste moeten van maken). Er zijn ook organisatievormen mogelijk waarin deze functies dicht rond de cliënt-begeleider-interactie, in nauwer contact met begeleiders en behandelaars samenwerken om inzicht te krijgen in de beperkingen, mogelijkheden en vereisten van goede zorg. Per unit / afdeling / doelgroep / functie van de organisatie kijken verschillende inhoudelijke en voorwaardenscheppende disciplines dan samen naar optimale oplossingen. Een interdisciplinair perspectief. Zo blijft een ‘cliëntgerichte’ benadering niet bij een goede bedoeling.
Dit betekent voorrang voor platte structuren waarin kennis tussen disciplines wordt gedeeld om tot de beste oplossing voor een bepaalde groep cliënten te komen.
Oplossingen voor stress binnen/tussen leef-, werk-, en organisatieklimaten zijn binnen een zorgorganisatie zelden generiek maar afhankelijk van doelgroep en cliëntproblematiek. Dus is maatwerk gewenst. Onderzoek naar toepassing van het ‘Clinical Microsystem’ concept dat voorziet in een brede, interdisciplinaire benadering (niet alleen klinische disciplines maar een team van zorg- én voorwaardenscheppende disciplines samen) is nog nauwelijks gebeurd in de gehandicaptenzorg.
Auteur
dr. Wil Buntinx
GZ-psycholoog (np) met uitgebreide ervaring in zowel de zorgpraktijk als onderzoek en jarenlang hoofdredacteur van NTZ
Referenties
AAIDD (2021). Intellectual Disability. Definition, Diagnosis, Classification and Systems of Supports (12th Edition). Washington: AAIDD.
Bos., G., Olivier-Pijpers, V.C., & Van der Wijk, F. (2022) Mens! Complexe zorg door de ogen van buitenstaanders. Utrecht/Amsterdam, Centrum voor Consultatie en Expertise / Raddraaier SSP.
Deveau, R., Holland, A., & Austin, D. (2023). Developing new staff by practice leadership to support autistic adults living in individual occupancy, community housing. Good Autism Practice (GAP), 24(2), 55-62.
Helm, P. van der. (2019). Leefklimaat! Voor jeugd en volwassenen. Amsterdam, SWP Uitgeverij B.V.
HHM (2021). Werken aan kwaliteitsverbetering in de hogere zorgprofielen in de gehandicaptenzorg – Bureau HHM – Samen maken we de zorg beter. Website HHM, 13-11-2024.
Kersten, M.C.O. (2024). Making knowledge work. Factors, strategies and leadership to improve sharing and application of knowledge in the care and support for people with intellectual disabilities. Tilburg, Tilburg University Tranzo, Tilburg School of Social and Behavioral Sciences.
Knotter, M.H. (2019). The Whole is More. A Contextual Perspective on Attitudes and Reactions of Staff towards Aggressive Behaviour of Cliënts with ID in Residential Institutions. Amsterdam, Universiteit van Amsterdam.
KPMG (2022). Vernieuwend verantwoorden – publicatie – (Ont)Regel de Zorg. Website Ministerie VWS, 13-11-2024.
Kremer, J.A.M., Noordegraaf-Eelens, L., & Ottes, L. (2017). Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg. Den Haag, Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
Schrijft, J., Verhagen, W., Bos, G, Niemeijer, A., & Heus, D., de (2024). Overbelaste gezinnen wankelen. Investeer in heldere wegwijzers voor ouders. Utrecht, Universiteit van Humanistiek.
Olivier-Pijpers, V.C., & Landman, W. (2020). Bewegen bij probleemgedrag. Een (actie)onderzoek naar organisatiecontext bij het vastlopen en in beweging krijgen van situaties van probleemgedrag. Utrecht, Centrum voor Consultatie en Expertise.
Olivier-Pijpers, V.C. (2020). Organisational environment and challenging behaviours in residents with intellectual disabilities: an ecological perspective. Rotterdam, Erasmus University, Erasmus School of Health Policy and Management.
Roos, J., Möhn, A, Ponsion, A., & Didden, R. (2024). Redesigning Rooms of Cliënts With Intellectual Disabilities and Severe Behavioral Problems in a Long-term Care Facility: Three Case Studies. Journal of Developmental and Physical Disabilities. https://doi.org/10.1007/s10882-024-09955-7.
Scholtes, E., Berden, J., & Bal, R. (2023). Hoe het lukt. Goede zorg voor mensen met moeilijk verstaanbaar gedrag. Rotterdam, Erasmus School of Health Policy and Management.
Thompson Brady, L., Fong, L., Waninger, K. N., & Eidelman, S. (2009). Perspectives on leadership in organisations providing services to people with disabilities: an exploratory study. Intellectual and Developmental Disabilities, 47, 358–372.
VGN (2023) Steeds meer financiële zorgen in de gehandicaptenzorg, maar er is ook veerkracht | Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. VGN-website 13-11-2024.
Weegen, S. van der, Smeets, O., Jansen, K., Kuile, S., ter, Baas, G., & Poel, A. van der (2023). Eindrapportage Innovatie-impuls Gehandicaptenzorg 2019-2022. Utrecht, Vilans / Academy Het Dorp.